Francesco
Scotti
Con questo libro Illich riuscì a dare legittimità ai dubbi riguardo alla asetticità della scienza e della tecnologia e sulla bontà intrinseca della medicina.
Che
cosa ci dice oggi questo libro e, soprattutto, quale posizione permette di
attribuire al suo autore nella storia della cultura del novecento?
Innanzi
tutto è un libro che ha una collocazione storica precisa, fin troppo precisa;
appartiene infatti a quella cultura degli anni ’60 tesa alla delegittimazione
della scienza ufficiale, nella speranza, sarebbe forse meglio dire nella
illusione, che attraverso la verità i buoni avrebbero avuto accesso al potere.
Si salva però dall’ingenuità che riconosciamo altrove perché ha, quale
retrofondo, un’idea pessimistica del progresso: le invenzioni e le scoperte
che costruiscono la modernità sono attivatori di uno sviluppo senza fine che,
da una parte, ha bisogno di incentivare il consumo, così che la domanda si
moltiplichi, dall’altra porta alla perdita di senso di ciò che è stato già
creato, con la sua riduzione a manifestazione di potenza dell’istituzione che
l’ha creato piuttosto che risposta a reali bisogni o desideri. «Ciò porta ad
identificare la scuola con l’educazione, l’assistenza medica con la salute..»
Perché
Nemesi medica? Le cure prestate, la difesa contro gli effetti nocivi
delle cure, provocano una reazione paradossale che è costituita da un aumento
del danno, per cui ciò che era nato per portare beneficio si risolve in
un’ulteriore sofferenza per l’uomo. Dice Illich: «I greci nelle forze della
natura vedevano delle divinità. Per essi la nemesi era la vendetta
divina che colpiva i mortali quando questi usurpavano le prerogative che gli dei
riservavano gelosamente a sé … Nemesi rappresenta la risposta della
natura alla ubris, alla presunzione dell’individuo che cercava di
acquistare gli attributi del dio. La nostra moderna ubris sanitaria ha
determinato la nuova sindrome della nemesi medica» (pag. 31).
Ricordo
l’entusiasmo che questa tesi suscitò in un convegno ad Assisi quando Illich,
nel 1976, presentò il suo libro. Riusciva a dare legittimità ai dubbi che già
si erano impiantati, nella cultura della sinistra italiana, riguardo alla
asetticità della scienza e della tecnologia e sulla bontà intrinseca della
medicina. Illich era riuscito a raccogliere una massa impressionante di dati che
obbligavano a ripensare dalle fondamenta l’impianto della ricerca e della
pratica nel campo sanitario. In un certo senso colpiva alle spalle i ricercatori
ufficiali approfittando della loro incapacità di avere una visione di insieme,
condannati dal bisogno di efficienza ad essere specialisti in un piccolo campo.
Condannava senza appello, non dava spazio all’avversario, identificato come
nemico di classe, senza sfumature o distinzioni. Non faceva ricerca per
costruire ma per distruggere. Aveva cioè tutte le caratteristiche di quello che
Enriques chiama lo scienziato eterodosso. «Le critiche degli scienziati
eterodossi, di solito uomini di una genialità superiore a quella che appartiene
alla media degli studiosi, di una genialità non bene contemperata
dall’equilibrio delle varie doti che occorrono allo scienziato, ma spesso
appunto più vivace perché non infrenata dalle esigenze del metodo e della
dottrina, sottolineano come i problemi della scienza ortodossa sono mal posti,
privi di significato e di valore.»
Ma i medici
fanno fatica...
Chi
erano i destinatari di questa provocazione? È una rilettura a distanza che ci
permette di rispondere a questa domanda meglio di quanto fosse possibile in
diretta. Se andiamo a valutare la situazione attuale, della ricerca e degli
elementi di criticità in essa presenti, e della mentalità prevalente, dobbiamo
dire che la provocazione è completamente fallita con i medici e gli altri
operatori sanitari, a meno che non fossero già convinti della bontà delle tesi
sostenute da Illich. I medici non possono e non potevano capire che il successo
nel singolo caso e la salvaguardia della salute in generale non coincidono. Non
potrebbero capire che se si abolissero tutte le specializzazioni della medicina
e della chirurgia, e si dedicassero tutte le risorse in tal modo risparmiate
alla prevenzione, all’igiene ambientale e alla cura delle malattie più
comuni, la salute della popolazione migliorerebbe notevolmente. Gli esercenti
una professione liberale, quali si definiscono i medici, fanno fatica ad entrare
in una prospettiva sociale e collettiva. Restano ancorati all’idea che il
lavoro di terapia parte dalla contrattazione con il singolo. La formazione
professionale, l’esercizio della medicina, oltre che l’appartenenza spesso
ad una classe privilegiata, li tengono lontani dall’idea che solo una
mediazione politica permette un uso razionale delle conoscenze e delle risorse
mediche. Possono al massimo giungere ad una impostazione umanitaria, e anche
ugualitaristica, ma senza accorgersi che ogni tentativo di estendere in modo
meccanico il privilegio di pochi alla maggioranza porta tali contraddizioni da
produrre un danno proprio al bene che si vuole tutelare, cioè alla salute.
Credo che il beneficiario della polemica di Illich non fosse il corpo medico ma
l’utente, o meglio l’insieme dei cittadini consumatori, ai quali viene
dimostrata la miseria che si nasconde in ciò che riluce nelle tecnologie
mediche. Il messaggio è finalizzato ad una presa di coscienza, da parte dei
cittadini, di ciò che la medicina dà loro e di ciò che toglie, facendo
promesse che non può mantenere. Da questo l’insistenza, che può apparire
ingenuità in un uomo così avvertito quale è Illich, sulla ricchezza dei
valori tradizionali che danno senso alla malattia e aiutano a gestirla, con
ragionamenti che prendono a prestito perfino il linguaggio delle virtù
cristiane.
Che
siano gli utenti i veri destinatari del messaggio spiega la semplificazione di
molti ragionamenti e il carattere apodittico di certe tesi.
«Studiando
l’evoluzione della struttura della morbosità si ha la prova che durante
l’ultimo secolo i medici hanno influito sulle epidemie in misura non maggiore
di quanto influivano i preti nelle epoche precedenti» (pag. 22).
«È
stato dimostrato che il ruolo decisivo nel determinare come si sentono gli
adulti e in quale età tendono a morire è svolto dal cibo, dall’acqua,
dall’aria, in correlazione con il livello di uguaglianza sociopolitica e con i
meccanismi culturali che permettono di mantenere stabile la popolazione» (pag.
23).
Il
messaggio è stato accolto? Forse sì, perché oggi assistiamo al diffondersi
dell’idea che vada recuperato il carattere umano della cura (e non unicamente
tecnologico), dell’idea che la salute è un tutto inscindibile, non divisa per
organi e apparati, che è una qualità della vita e non una merce. Inoltre si
moltiplicano coloro che vogliono decidere del proprio destino quando si
troveranno ad essere malati, decidere se essere curati o no, se vivere o morire
– senza che ciò diventi oggetto di delega.
Bisogna
dire che gli scienziati non hanno aiutato i consumatori di medicina a mantenere
un atteggiamento corretto. Li hanno stimolati a consumare perché così si
potesse produrre di più. Riducendo la salute a merce hanno espropriato i
cittadini della competenza sul proprio malessere e sul proprio benessere. Ciò
hanno fatto, anche in buona fede, per laicizzare la medicina, liberandola da
quell’alone religioso che la legava poi inevitabilmente a una qualche fede, e
da qui a una qualche chiesa. Ma con ciò hanno preteso – ed è questa una
delle tesi centrali di Illich – di sganciare la medicina da qualunque sistema
di valori; per liberarla dal religioso l’hanno esclusa dall’etico.
Questa
norma dovrebbe trovare il suo fondamento nell’idea che è possibile dimostrare
il limite del progresso, ovvero la tendenza dell’economia, della scienza,
della tecnologia, abbandonate a se stesse, a produrre più danni che vantaggi.
Le
distorsioni introdotte dal sistema sanitario si manifestano in forme paradossali
che superano in stramberia le invenzioni più fantasiose. Borges aveva inventato
una classificazione fantastica degli animali che merita di essere ricordata: «Per
una certa enciclopedia cinese… gli animali si dividono in:
a)
appartenenti all’Imperatore,
b)
imbalsamati,
c)
addomesticati,
e)
sirene,
f)
favolosi,
g)
cani in libertà,
h)
inclusi nella presente classificazione,
i)
che si agitano follemente,
j)
innumerevoli,
k)
disegnati con un pennello finissimo di peli di cammello,
l)
et coetera,
m)
che fanno l’amore,
n)
che da lontano sembrano mosche.»
Illich,
prendendo avvio dalla enumerazione delle diverse prestazioni medico legali che
sono abitualmente richieste in un paese moderno, riesce quasi a far meglio (pag.
68):
«La
burocrazia medica suddivide gli individui in
–
quelli che possono guidare l’automobile,
–
quelli che possono assentarsi dal lavoro,
–
quelli che devono essere rinchiusi,
–
quelli che possono fare il soldato,
–
quelli che possono andare oltre frontiera, fare i cuochi o praticare la
prostituzione,
–
quelli che non possono aspirare alla vicepresidenza degli Stati Uniti,
–
quelli che sono morti,
–
quelli che sono in grado di commettere delitto e
–
quelli che sono responsabili di averlo commesso.»
La
conclusione di questa corsa contro la libertà, con un rafforzamento progressivo
del potere dei medici e dell’istituzione sanitaria è che «oramai il
cittadino, finché non si prova che è sano, si presume che sia malato» (pag.
96).
Che cos’è la
iatrogenesi
A
questo proposito Illich cita il famoso, e pressoché contemporaneo, documento di
Franco e Franca Basaglia, La maggioranza deviante.
Questa
citazione ci è utile per collocare Illich nella cultura che condanna la
democrazia occidentale perché falsa democrazia, in quanto non fa discendere le
decisioni dalla volontà dei più ma marginalizza le maggioranze riducendole in
condizione di impotenza.
L’aver
citato Basaglia introduce un’altra domanda. Perché Illich non dedica nessun
capitolo specifico allo sviluppo della psichiatria e alla reazione che già in
quegli anni si era ampiamente sviluppata in Europa contro la psichiatria
tradizionale, la psichiatria del capitale? La risposta è che di tale nuova
psichiatria non dà un giudizio positivo, anche se a partire soprattutto dai
documenti teorici dell’antipsichiatria degli anni sessanta. Egli infatti
critica Goffman, Szasz, Laing accusati di non essere abbastanza radicali perché,
per dimostrare la genesi politica della malattia mentale e il suo uso per fini
politici «contrappongono tutti l’irreale malattia mentale alla reale malattia
fisica». «Essi sostengono che il linguaggio delle scienze naturali è valido
solo per la malattia fisica…Questa posizione antipsichiatrica negando il
carattere patologico della devianza mentale finisce col legittimare lo status
non politico della malattia fisica» (pag. 168).
In
questo modo essi fanno un favore agli ideologi della società industriale in
quanto trasformano sofferenza, malattia, statuto di malato, in eventi naturali
difendendo una medicina che non sarebbe condizionata dai valori della società
capitalistica.
Ma
non è solo una critica a una tattica sbagliata. È la conseguenza di una
posizione totalmente diversa da quella dell’antipsichiatria europea, e più in
generale del movimento antiistituzionale. Illich rifiuta di ridurre ad una causa
lineare il rapporto tra sistema industriale e danno della salute. Ha introdotto,
come mediatrice del danno, l’istituzione sanitaria dominata dalla logica del
capitalismo. Il danno è frutto di una combinazione di fattori, alcuni
materiali, altri simbolici.
L’insieme
dei danni che derivano da una medicina moderna viene analizzato da Illich in
funzione del meccanismo che li produce. La iatrogenesi (ciò che è causato dal
medico o dalla medicina) può attuarsi attraverso le manipolazioni delle
malattie e dei disturbi. Vi è una iatrogenesi clinica, in cui «il danno i
medici lo infliggono nell’intento di guarire o di sfruttare il paziente, o i
danni discendono dalla preoccupazione del medico di tutelarsi da una eventuale
denuncia per malpratica.
Oppure
viene introdotto un danno modificando il peso sociale della medicina
(iatrogenesi sociale): «la gente viene spinta a diventare consumatrice di
medicina curativa, preventiva, ecc., menomati che sopravvivono al limite del
sistema e grazie all’assistenza; false attestazioni di invalidità che privano
del diritto di lavorare.
Esiste
infine una iatrogenesi culturale: distrugge la capacità potenziale
dell’individuo di far fronte in modo personale e autonomo, alla propria umana
debolezza, vulnerabilità, unicità.
La
iatrogenesi è all’origine di un travolgimento antropologico che parte dalla
soppressione del dolore. «L’individuo diventa incapace di accettare la
sofferenza come una componente inevitabile del suo consapevole confronto con la
realtà e impara a vedere in ogni malessere il segno di un proprio bisogno di
protezione a riguardo» (pag. 139).
L’idea
centrale è che con la società industriale si è raggiunto il fondo, si è
creata una situazione insopportabile rispetto alla quale lo sfruttamento, la
sofferenza delle età precedenti sono il paradiso. Di fronte al dolore
aggiuntivo, insopportabile, la società stessa offre l’anestetico, addirittura
un sistema anestetizzante.
Dal
bisogno di confrontare l’esperienza del dolore e della sofferenza nella civiltà
industriale e nelle culture tradizionali, scaturiscono analisi antropologiche
che riguardano la strutturante centralità dell’esperienza del dolore,
l’atteggiamento nei confronti della morte, la scoperta della dignità
dell’uomo, il tentativo di caratterizzarlo rispetto agli animali e, insieme,
il rischio che tutto ciò si perda, si alieni. Sono questi esempi magistrali di
quella antropologia marxiana che trova il suo fondamento nei «Manoscritti
economico-filosofici del 1844», a proposito dell’alienazione del lavoro
umano e che ha avuto pochi altri cultori.
Ma
Illich non si accontenta di fare la fenomenologia dell’alienazione del dolore,
della sofferenza e della morte; fa riferimento – ed è questo uno dei punti
meno chiari delle sue tesi – ad un’organizzazione primitiva della società
in cui sarebbero disponibili quei rimedi che sono andati perduti nella modernità.
Citando Malinowski dice che «nelle popolazioni primitive la morte minaccia la
coesione e quindi la sopravvivenza dell’intero gruppo. Scatena infatti una
esplosione di paura e forme irrazionali di difesa. Solo tramutando l’evento
naturale in un rito sociale si riesce a mantenere la solidarietà del gruppo.»
«Il dominio dell’industria ha spezzato e spesso distrutto quasi tutti i
vincoli di solidarietà tradizionali» (pag. 197).
Quale
è il mito fondante la posizione politico-filosofica di Illich? Una sorta di
ideale primitivismo, un’età dell’oro del selvaggio naturale? Una simile
riduzione sarebbe inutilmente provocatoria, anche se erano obiezioni di questo
tipo ad eccitare la sua forza polemica.
L’dea
comunque è che prima era meglio, il che porta a dimenticare che le soluzioni
trovate dalle varie culture in passato sono tutte, per loro natura,
assolutamente provvisorie e parziali; solo la tragicità degli eventi cui
dovevano far fronte ci porta ad apprezzare in qualche modo una risposta che noi
non abbiamo ancora trovato.
Revisionismo
scientista
In
conclusione bisogna riconoscere che è anche grazie a sintesi come quella di
Illich che la ricerca sanitaria si è liberata di molti di suoi vincoli, ha
criticato gli assunti di base, è stata costretta a una rigorosità maggiore, ad
una visione complessiva che tenesse conto dell’interazione tra ambiti
ristretti, è stata sospinta a scoprire una prospettiva ecologica, ad inventare
un’epidemiologia nuova, ad impiantare un’economia sanitaria che fosse studio
dei costi delle malattie oltre che delle cure, ad assumere una visione politica.