Due soglie di mutazione

L'anno 1913 segna una svolta nella storia della medicina moderna. All'incirca da quella data, il paziente ha più di una probabilità su due che un medico laureato gli somministri una cura efficace, purché ovviamente il suo male sia registrato dalla scienza medica dell'epoca. Gli sciamani e i guaritori, con la loro pratica dell'ambiente naturale, non avevano aspettato tanto per ottenere risultati analoghi, in un mondo dove la salute era concepita diversamente.

Da allora, la medicina non ha fatto che perfezionare la definizione delle malattie e la somministrazione delle cure. La popolazione dell'Occidente ha imparato a sentirsi malata e a farsi curare conformemente alle categorie di moda nell'ambiente medico. La clinica è stata sempre più dominata dall'ossessione quantitativa, ciò che ha permesso ai medici di misurare la portata dei loro successi con criteri da essi stessi stabiliti. La salute è divenuta così una merce in una economia di sviluppo. Questa trasformazione della salute in prodotto di consumo sociale ha trovato riscontro nell'importanza attribuita alle statistiche sanitarie.

Ma i dati statistici sui quali sempre più si fonda il prestigio della professione medica non dipendono, per la parte essenziale, dalla sua attività. La riduzione a volte spettacolare della morbilità e della mortalità all'inizio del processo di industrializzazione di un paese è dovuta soprattutto alle modificazioni dell'habitat e del regime alimentare, e all'adozione di elementari misure d'igiene. Le fognature, il trattamento dell'acqua col cloro, la carta moschicida, l'asepsi e i certificati sanitari richiesti per viaggiare, prostituirsi o lavare i piatti hanno avuto un'influenza benefica assai maggiore dell'insieme dei complessi «metodi» di cure specialistiche. Nell'Honduras come in Olanda, il progresso della medicina si è espresso più nel controllo dei tassi di incidenza che nell'aumento della vitalità degli individui.

In un certo senso, più che l'uomo è stata l'industrializzazione a trarre profitto dai progressi della medicina: si è infatti riusciti a far lavorare la gente più regolarmente in condizioni più disumanizzanti. Nascondendo il carattere profondamente distruttivo delle nuove attrezzature, del lavoro alla catena e del regno dell'automobile, si sono esaltate certe cure spettacolari che si applicano alle vittime dell'aggressione industriale nelle sue varie forme: velocità, tensione nervosa, avvelenamento dell'ambiente. E il medico si è trasformato in mago, unico essere in grado di compiere miracoli che esorcizzino la paura nascente dal sopravvivere in un mondo divenuto minaccioso.

Contemporaneamente, i mezzi per diagnosticare la necessità di certe cure e lo strumento terapeutico corrispondente si venivano semplificando. Ormai chiunque potrebbe accertare da solo una gravidanza e praticare un aborto, riconoscere e curare quelle malattie veneree che un secolo fa erano incurabili, apprendere nella pratica come evitare sia una gravidanza sia un'infezione. Il paradosso è che quanto più lo strumento diventa semplice, tanto più la professione medica si sforza di conservarne il monopolio. Più l'iniziazione del terapeuta si prolunga, più la popolazione dipende da lui per l'applicazione cosciente delle scoperte importanti e per il miglioramento della vita quotidiana. L'igiene, che l'antichità considerava una virtù, diviene il rituale che un corpo di specialisti celebra sull'altare della scienza.

Dopo la seconda guerra mondiale, cominciò a divenire chiaro che la medicina moderna ha pericolosi effetti secondari sulla salute individuale. Ma c'è voluto del tempo perché i medici identificassero la nuova minaccia rappresentata dai microbi divenuti resistenti alla chemioterapia, o studiassero gli effetti cancerogeni degli insetticidi, o riconoscessero un nuovo genere di epidemie nei disordini genetici dovuti all'impiego degli ormoni o dei raggi X durante la gravidanza. Trent'anni prima, Bernard Shaw già lo rilevava: i medici, diceva, hanno smesso di guarire per impadronirsi dell'intera vita dei loro pazienti. Si è dovuto attendere gli anni Cinquanta perché questo rilievo divenisse evidenza manifesta: producendo nuovi tipi di malattie, la medicina aveva superato una seconda soglia di mutazione. Nel 1972 il sottosegretario alla Sanità degli Stati Uniti d'America poteva affermare che quattro quinti della spesa federale servivano o ad accrescere la sofferenza o a curare malattie che non sarebbero insorte senza un precedente intervento medico.

Al primo posto fra i guasti causati dalla professione, bisogna collocare quella vera e propria malattia «mentale» consistente nella pretesa di fabbricare una salute «migliore». Le prime vittime di questo male iatrogeno (generato cioè dai medici) sono stati i pianificatori e i medici. Ben presto l'aberrazione si è diffusa nell'intero corpo sociale, e nel corso degli ultimi quindici anni la medicina specialistica è divenuta la più concreta minaccia per la salute. Quando infatti non la danneggia, razionalizza e giustifica l'aggressività. Mi è capitato di esaminare una bibliografia tedesca di circa 13000 contributi recenti nel campo della «medicina del traffico»: non contiene un solo studio che mostri dal punto di vista della scienza medica come questo genere specifico di mali, che nei paesi sviluppati costituisce la causa più generale di mortalità in età adulta-produttiva, potrebbe essere virtualmente eliminato se le velocità veicolari venissero limitate al di sotto di un certo livello. D'altra parte, somme colossali vengono spese al solo scopo di tamponare i danni incommensurabili prodotti dalle cure mediche. Ciò che costa non è tanto la guarigione, quanto il prolungarsi della malattia: ammalati ormai morenti possono vegetare a lungo imprigionati in un polmone d'acciaio, attaccati a un tubo di perfusione o sospesi al funzionamento di un rene artificiale. Sopravvivere in città insalubri, in condizioni di lavoro debilitanti, costa sempre più caro. Il monopolio medico estende la sua azione a un numero sempre crescente di situazioni della vita quotidiana. E non soltanto il trattamento medico, ma anche la ricerca biologica ha contribuito a questa proliferazione delle malattie. Gente che in passato aveva imparato a vivere con le proprie malattie, oggi viene imbottita di medicine. Ogni invenzione di un nuovo modo di vivere e.di morire ha portato con sé la parallela definizione di una nuova norma e, in corrispondenza con questa, la definizione di una nuova devianza, di una nuova malignità.

Infine, reso impossibile alla nonna, alla zia o alla vicina di prendersi cura della donna incinta, del ferito, del malato, dell'invalido o del morente, si è creata una domanda impossibile da soddisfare. Man mano che il prezzo del servizio aumenta, la cura personale diventa più difficile e spesso impossibile. Nello stesso tempo, il ricorso al medico viene ritenuto necessario per una serie sempre più vasta di indisposizioni comuni, sicché si moltiplicano specializzazioni e paraprofessioni il cui unico scopo è di mantenere l'esercizio terapeutico sotto il controllo della corporazione. Quando, per l'azione del medico, l'incapacità della popolazione in generale di provvedere alla propria igiene comincia a crescere, si arriva a una nuova svolta dell'istituzione medica.

Giunti a questa seconda soglia, è la vita che appare malata, in un ambiente deleterio. Attività principale, e grosso affare, della professione medica diventa quella di preservare una popolazione sottomessa e dipendente. Per il loro alto costo, la prevenzione e la cura diventano un privilegio, al quale hanno diritto soltanto i grandi consumatori di servizi medici. Le persone che possono farsi visitare da uno specialista, essere ammesse in un grande ospedale, beneficiare dell'attrezzatura per la cura della vita sono i malati il cui caso sia giudicato interessante oppure gli abitanti delle grandi città, dove il costo della prevenzione sanitaria, della purificazione dell'acqua e del controllo dell'inquinamento è altissimo. Paradossalmente, le cure per abitante risultano tanto più care quanto più il costo della prevenzione è già elevato. E necessario aver consumato prevenzione e assistenza per aver diritto a cure eccezionali. L'ospedale, come la scuola, si basa sul principio che si fa credito solo ai ricchi: come nel campo dell'educazione i grandi consumatori di insegnamento otterranno borse di ricerca mentre gli altri avranno solo il diritto di apprendere il proprio fallimento, così, per la medicina, più cure daranno luogo a più sofferenze: il ricco sarà curato sempre più per i mali indotti dalla medicina, mentre il povero deve accontentarsi di soffrirne.

Oltrepassata la seconda soglia, i sottoprodotti dell'industria medica affliggono non singoli individui ma popolazioni intere. Nei paesi ricchi, la gente sta diventando più vecchia. Da quando si mette piede sul mercato del lavoro, si comincia a versare risparmi e contributi per assicurazioni che garantiscano, per una durata sempre più lunga, la possibilità di utilizzare i servizi di una costosa geriatria. Negli Stati Uniti, il 27 per cento delle spese mediche va a favore dei vecchi, che rappresentano il 9 per cento della popolazione. Fatto significativo, il primo terreno di collaborazione scientifica scelto da Nixon e Breznev riguarda le ricerche sulle malattie proprie degli anziani. Da tutte le parti del globo i vecchi benestanti accorrono nelle cliniche di Boston, di Houston, di Denver per sottoporsi ai restauri più raffinati e costosi, mentre negli Stati Uniti stessi, tra le classi povere, la mortalità infantile resta paragonabile a quella di certe regioni dell'Asia o dell'Africa tropicale. Negli Stati Uniti bisogna essere ricchissimi per pagarsi il lusso che tutti si permettono nei paesi poveri: essere assistiti sul letto di morte. In due giorni d'ospedale, un americano spende una cifra pari al reddito medio annuo in contante della popolazione mondiale. Nei paesi poveri, grazie alla medicina moderna, un maggior numero di bambini arriva all'adolescenza, e un maggior numero di donne sopravvive a gravidanze più numerose. La popolazione aumenta, supera la capacità di ricezione dell'ambiente naturale, rompe gli argini e le strutture della cultura tradizionale. Il male che ne deriva è ben peggiore di quello sanato, poiché si generano nuove specie di malattie che né la tecnica moderna né l'immunità naturale né la cultura tradizionale riescono a sconfiggere. Su scala mondiale, e in particolare negli Stati Uniti, la medicina fabbrica una razza di individui dipendenti per la loro sopravvivenza da un ambiente sempre più costoso, sempre più artificiale, sempre più igienicamente programmato. Al congresso dell'American Medical Association del 1970, il presidente, senza sollevare opposizione alcuna, esortava i colleghi pediatri a considerare ogni neonato alla stregua di un paziente fino a che non se ne fosse certificato lo stato di buona salute. I piccoli nati all'ospedale, nutriti su prescrizione, rimpinzati di antibiotici, divengono poi adulti che respirano un'aria viziata, si nutrono di cibi avvelenati e vivono un'esistenza di spettri nella grande città moderna. Sarà per loro ancora più costoso allevare i propri figli i quali, a loro volta, saranno ancora più dipendenti dal monopolio medico. Il mondo intero diventa un ospedale, popolato da gente che, per tutta la vita, deve attenersi scrupolosamente ai regolamenti d'igiene e alle prescrizioni sanitarie.

Questa medicina burocratizzata sta conquistando l'intero pianeta. Nel 1968, vent'anni dopo la rivoluzione, il Collegio di medicina di Shangai si è dovuto arrendere all'evidenza: «Produciamo dei cosiddetti medici di prima classe... che ignorano l'esistenza di 500 milioni di contadini e servono solo le minoranze urbane,... Assorbono ingenti spese di laboratorio per esami di routine,.. prescrivono senza necessità enormi quantità di antibiotici... e, in mancanza di ospedali e laboratori, si trovano ridotti a spiegare i meccanismi della malattia a persone per le quali non possono fare altro e alle quali quella spiegazione non reca utilità alcuna». Questa presa di coscienza, durante la «rivoluzione culturale», ha condotto a una inversione dell'istituzione e nel 1971, come riferisce lo stesso Collegio, si erano ormai formati un milione di «lavoratori della salute» dotati di un accettabile livello di competenza. Si tratta di operai o contadini che durante la stagione morta seguono dei corsi accelerati: imparano la dissezione su un maiale, eseguono le analisi di laboratorio più comuni, apprendono nozioni elementari di batteriologia, patologia, clinica medica, igiene e agopuntura. Poi fanno un tirocinio pratico con medici o «lavoratori della salute» già provetti. Dopo questa prima formazione, questi «medici scalzi» riprendono il loro consueto mestiere, assentandosi dal lavoro dei campi solo quando è necessario per occuparsi dei loro compagni. I compiti affidati alla loro responsabilità includono l'igiene dell'ambiente di vita e di lavoro, l'educazione sanitaria, le vaccinazioni, il pronto soccorso, l'assistenza dei convalescenti, il trattamento dei rifiuti, i parti, il controllo delle nascite e i metodi di aborto.

Dieci anni dopo che la medicina occidentale aveva oltrepassato la seconda soglia, la Cina si metteva a formare un lavoratore sanitario competente per ogni cento cittadini. L'esempio prova che invertire di colpo il funzionamento di una grande istituzione è impresa possibile. Resta da vedere fino a che punto questa deprofessionalizzazione può resistere alla trionfante ideologia dello sviluppo illimitato e alla pressione dei medici classici che oggi, a soli cinque anni dalla «rivoluzione culturale», già tendono a incorporare i loro omonimi scalzi al livello più basso della gerarchia medica, come una fanteria di lavoranti a parttime.

Come nella seconda metà degli anni Sessanta in tutto il mondo è scoppiata una crisi di fiducia nel sistema scolastico, così si possono ormai avvertire i presagi di una analoga crisi nei confronti del complesso medico-industriale. Ma allo stesso modo che nell'altra crisi l'attenzione si è concentrata semplicemente sui programmi scolastici, così adesso, dappertutto, si dà rilievo ai sintomi della malattia della medicina, senza prendere in considerazione il disordine profondo del sistema che li genera. Negli Stati Uniti i paladini dei poveri danno la colpa all'American Medical Association e ai suoi membri, accusando questi di pensare soltanto al portafogli e quella d'essere un bastione di pregiudizi capitalisti. I portavoce delle minoranze criticano la mancanza di un controllo sociale sull'amministrazione sanitaria e sull'organizzazione dei sistemi di cura; dovremmo credere che partecipando ai consigli di amministrazione degli ospedali essi potrebbero controllare l'attività professionale del corpo medico? I portavoce della comunità negra trovano scandaloso che gli stanziamenti per la ricerca siano concentrati sulle malattie che colpiscono i bianchi anziani e supernutriti, e chiedono invece ricerche su una forma particolare di anemia, che tocca soltanto i negri. L'elettore spera che, «finita» la guerra del Vietnam, siano destinati maggiori mezzi allo sviluppo della produzione medica. Tutte queste accuse e critiche si riferiscono ai sintomi di una medicina che prolifera come un tumore maligno e determina l'aumento dei costi e della domanda, generando non benessere ma un generale esser meno.

La crisi della medicina ha radici assai più profonde di quanto si potrebbe credere guardando unicamente ai sintomi. Essa infatti è parte integrante della crisi di tutte le istituzioni industriali. Nel campo della sanità si è sviluppata un'organizzazione complessa di specialisti che, finanziata e sostenuta dalla collettività, si è assunta l'impresa di produrre una salute migliore. Il risultato è che ora non si ha più il diritto di dirsi né sani né ammalati: occorre esibire un certificato medico che attesti l'una o l'altra cosa.

Addirittura, è al medico, come rappresentante della società, che spetta oggi scegliere l'ora della morte del paziente:

come il condannato alla pena capitale, il malato è sottoposto a rigorosa sorveglianza per impedire che accolga la morte quando essa lo ghermisce.

Le date del 1913 e del 1955, che abbiamo scelto a indicare le due soglie di mutazione dell'istituzione medica, non vanno intese in senso tassativo. Ciò che importa è comprendere questo: all'inizio del secolo la pratica medica si è impegnata nella verifica scientifica dei suoi risultati empirici; il ricorso alla misurazione ha segnato il superamento della sua prima soglia. La seconda è stata raggiunta allorché l'utilità marginale del di più di specializzazione ha cominciato a decrescere, almeno per quello che è quantificabile in termine di benessere per la maggioranza. Questa seconda soglia è stata poi oltrepassata quando la disutilità marginale ha preso a crescere, man mano che lo sviluppo dell'istituzione medica si traduceva in maggiori sofferenze per un maggior numero di persone. Quando in una impresa l'aumento dei costi accresce il male contro cui l'impresa stessa si è costituita, questa cessa di essere analizzabile in termini di economia o razionalità: diventa un rito diabolico celebrato nel solo interesse dei suoi officianti i quali, presi dal rito, non sono più capaci di smascherare l'idolo che l'ispira. Oggi, il costo sociale della medicina non è più calcolabile in termini classici: come misurare le false speranze, il peso del controllo sociale, il prolungamento della sofferenza, la solitudine, la degradazione del patrimonio genetico e il senso di frustrazione generati dall'istituzione medica?

Altre istituzioni industriali hanno superato le stesse due soglie. È il caso, in particolare, delle grandi industrie terziarie e delle attività produttive organizzate scientificamente dalla metà del XIX secolo in poi. L'educazione, le poste, l'assistenza sociale e anche i lavori pubblici hanno avuto tutti la stessa evoluzione. In un primo tempo si applica un nuovo sapere alla soluzione di un problema chiaramente definito e con criteri scientifici si arriva a misurare l'aumento di efficienza ottenuto. Ma, in un secondo tempo, il progresso realizzato diventa un mezzo per sfruttare l'insieme del corpo sociale, mettendolo al servizio dei valori che una élite specializzata, sola garante del proprio valore, stabilisce e rivede senza tregua.

Nel caso dei trasporti, c'è voluto un secolo per passare dalla liberazione grazie ai veicoli motorizzati alla schiavitù dell'automobile. I trasporti a vapore cominciarono a essere utilizzati al tempo della guerra di secessione americana. Il nuovo sistema dette a molta gente la possibilità di viaggiare per ferrovia alla velocità di una carrozza reale, e con una comodità che nessun re avrebbe osato sognare. A poco a poco si cominciò a far confusione tra buona circolazione e grande velocità. Da quando l'industria dei trasporti ha oltrepassato la sua seconda soglia di mutazione, i veicoli creano più distanze di quante non ne eliminino. Il complesso della società spende ogni giorno più tempo per la circolazione, che in teoria dovrebbe fargliene guadagnare. L'americano tipo dedica più di 1500 ore l'anno alla sua automobile: ci sta seduto dentro, fermo o in moto, lavora per comprarla e mantenerla, per pagare la benzina, i pneumatici, i pedaggi, l'assicurazione, le contravvenzioni e le imposte. Dedica cioè quattro ore al giorno alla sua auto, sia che se ne serva, se ne occupi o lavori per lei. E non consideriamo tutti gli altri suoi impegni di tempo regolati dal trasporto:

il tempo passato in ospedale, in garage o in tribunale, il tempo consumato a guardare la televisione e la pubblicità delle automobili, il tempo speso a guadagnare il denaro necessario per viaggiare durante le vacanze, eccetera. A questo americano occorrono dunque 1500 ore per percorrere 10000 chilometri di strada: 6 chilometri gli prendono più di un ora[1].

L'attuale crisi sociale può diventare chiara solo quando si ammetta l'esistenza delle due soglie sopra descritte. Nel giro di un decennio parecchie istituzioni dominanti hanno, tutte insieme, saltato gagliardamente la seconda soglia. La scuola non è più un valido strumento di educazione, né i mezzi di trasporto veloce buoni strumenti di circolazione, né la catena di montaggio un modo di produzione accettabile. La scuola produce cancro, la velocità divora il tempo, la catena incita al sabotaggio in forme non più controllabili.

La reazione caratteristica degli anni Sessanta alla marea dell'insoddisfazione è stata l'escalation della tecnica e della burocrazia. L'escalation del potere di autodistruggersi è divenuta il rito sacrificale delle società altamente industrializzate. La guerra del Vietnam è stata, a questo riguardo, l'occasione di una rivelazione e di un occultamento. Ha svelato all'intero pianeta il rituale in esercizio: su un piccolo campo di battaglia e sotto la lente della tv, ha celebrato la trasformazione di fiumi di petrolio in carburante e napalm; ma, con questo, ha distolto la nostra attenzione dai settori sedicenti pacifici dove lo stesso rito si ripete in forma più discreta. La storia della guerra dimostra che un esercito «conviviale» di ciclisti e di pedoni può volgere a proprio vantaggio l'escalation di potenza anonima dell'avversario. E tuttavia, ora che la guerra è «terminata», molti americani pensano che col denaro speso annualmente per farsi battere dai vietnamiti sarebbe possibile sconfiggere invece la povertà interna. Altri vorrebbero destinare i venti miliardi di dollari del bilancio di guerra al rafforzamento della cooperazione internazionale, ciò che ne decuplicherebbe le attuali risorse. Né gli uni né gli altri comprendono che un'identica struttura istituzionale è sottesa alla guerra pacifica contro la povertà come alla guerra cruenta contro il dissenso. Tutti portano un gradino più su l'escalation che vorrebbero eliminare.